新生儿黄疸

概述

　　生理性黄疸是新生儿出生24小时后血清胆红素由出生时的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上临床上出现黄疸而无其它症状，1～2周内消退。生理性黄疸的血清胆红互足月儿不超过204μmol/L（12mg/dl）早产儿不超过255μmol/L（15mg/dl）。但个别早产儿血清胆红素不到204μmol/L（12mg/dl）也可发生胆红素脑病，对生理性黄疸应有警惕以防对病理性黄疸的误诊或漏诊。

病因病理病机

　　胎龄12周时羊水中已有胆红素这是由胎儿气管和支气管树分泌到羊水中的未结合胆红素胎儿红细胞破坏后产生的未结合胆红素极大部分通过胎盘到母体循环去清除故新生儿刚出生时都无黄疸

　　出生后新生儿必须自己处理血红蛋白的代谢产物一未结合胆红素但葡萄糖醛酰转移酶在足月儿要3～5天未成熟儿要5～7天才成熟加诸概述中已提及的各种新生儿胆红素代谢特点就发生新生儿生理性黄疸

 

症状

　　(一)病史

　　1黄疸出现时间 24小时内出现共同疸者应首先考虑新生儿溶血症其次再考虑CMV等先天性感染;2～3天者以生理性黄疸最常见ABO溶血症亦应除外;4～7天者以败血症母乳性黄疸较多见;7天后呈现黄疸者则败血症新生儿肺炎胆道闭锁母乳性黄疸等均属可能

　　2黄疸发展迅速 新生儿溶血症最最快其次最败血症新生儿肝炎及胆道闭锁发展较慢而持久

　　3粪便及尿的颜色 粪色甚浅或灰白尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁

　　4家族史 家族有蚕豆病患者应考虑是否G6PD缺陷病;父母有肝炎者应除外肝炎

　　5妊娠史生产史(胎膜早破产程延长提示产时感染)临产前母亲用药史等

　　(二)临床症状：

　　1生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部或波及躯干巩膜亦可黄染2～3日后消退至第5～6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上特别是个别早产儿可持续至4周其粪仍系黄色尿中无胆红素

　　2黄疸色泽轻者呈浅花色重者颜色较深但皮肤红润黄里透红

　　3黄疸部位多见于躯干巩膜及四肢近端一般不过肘膝

　　4新生儿一般情况好无贫血肝脾不肿大肝功能正常不发生核黄疸

　　5早产儿生理性黄疸较足月儿多见可略延迟1～2d出现黄疸程度较重消退也较迟可延至2～4周

鉴别诊断

　　粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症：1.如有感染中毒表现应进行血尿培养2.如有溶血表现(网织细胞增高有核红细胞>2～10/100白细胞)应检查母婴ABO及Rh血型抗人球蛋白试验阳性者即为Rh血型不合;ABO溶血病患儿抗体释放试验呈阳性上述试验阴性者或出生34天后始发病者应除外G6PD缺陷

　　新生儿溶血症:黄疸开始时间为生后24小时内或第二天,持续一个月或更长,以非结合胆红素升高为主.为溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病

　　新生儿败血症：黄疸开始时间为生后3～4天或更晚持续1-2周或更长早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主溶血性,晚期并肝细胞性感染中毒症状

　　母乳性黄疸：黄疸开始时间为生后4～7天持续2个月左右以非结合胆红素升高为主无临床症状

　　生理性黄疸: 黄疸开始时间为生后2-3天,约持续1周,以非结合胆红素升高为主,溶血性及肝细胞性,无临床症状

　　G - 6 -PD 缺乏：黄疸开始时间为生后2-4天12周或更长非结合胆红素增高为主溶血性贫血常有发病诱因

　　新生儿肝炎：黄疸开始时间为生后数日～数周持续4周或更长以结合胆红素增高为主阻塞性及肝细胞性黄疸和大便颜色有动态变化GPT升高激素可退黄

　　粪便几无胆色素尿色深尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝火和胆道闭锁因前者常造成较久的基本完全性肝内梗阻两者的鉴别较困难以下检查可供参考

　　1血清胆红素多次测定 逐渐增高提示胆道闭锁若有波动或不规则地下降提示肝炎

　　2血清转氨酶 早期明显增高考是提示肝炎

　　3其他实验室检查 血清5′-核苷酸酶明显增高提示胆道闭锁;血清甲胎蛋白>40mg/L提示肝炎;十二指肠引流液含有胆汁或胆酸可降外胆道闭锁;脂蛋白-X(LP-X)阳性者提示胆道闭锁

　　4静注131I玫瑰红37～148MBq(1～4μCi)收集3天粪便(不能混有尿液)测每分钟计数如>10%的注入量即可排除胆道闭锁

　　5核素肝胆扫描 静注99m锝标记的亚氨二醋酸(IDA)衍化物后扫描肝炎患儿的肝脏显影缓慢而肠道出现放射性浓集胆道闭锁患儿肝显影出现快肠道不出现显影

　　6B超 可发现总胆道管囊肿如无胆囊提示胆道闭锁

　　7肝活检 肝结构基本正常胆小管大量增生提示胆道闭锁;肝小叶结构紊乱肝细胞坏死多核巨细胞易见到提示肝炎

　　8剖腹探查 争取在2个月内施行如无胆囊宜进一步探查;如有胆囊应进行胆囊造影如异常则作肝门空肠吻合术(越早施行效果越好最迟不超过3个月)

化验查验

　　正常新生儿脐血胆红素最高约51.3μmol/L(3mg/dl)在生后4天左右达高峰一般不超过171～205μmol/L（10～12mg/dl）早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐渐恢复凡登白试验呈间接反应尿中胆红素阴性粪内胆色素增多

	脐血	～24h	～28h	3～7d
足月儿	＜42.8(2.5)	＜102.6(6)	＜128.3(7.5)	＜205.2(12)
早产儿	＜42.8(2.5)	＜136.8(8)	＜205.2(12)	＜265.5(15)

预防

　　新生儿黄疸的预防与护理应注意如下几点：
　　(1)胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿致使胎儿出生后出现胎黄故妊娠期间孕母应注意饮食有节不过食生冷不过饥过饱并忌酒和辛热之品以防损伤脾胃
　　(2)妇女如曾生过有胎黄的婴儿再妊娠时应作预防按时服用中药
　　(3)婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况发现黄疸应尽早治疗并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退
　　(4)注意观察胎黄婴儿的全身症候有无精神萎靡嗜睡吮乳困难惊惕不安两目斜视四肢强直或抽搐等症以便对重症患儿及早发现及时处理
　　(5)密切观察心率心音贫血程度及肝脏大小变化早期预防和治疗心力衰竭
　　(6)注意保护婴儿皮肤脐部及臀部清洁防止破损感染
　　(7)需进行换血疗法时应及时做好病室空气消毒备齐血及各种药品物品严格操作规程

治疗

　　能自愈多喂糖水可使黄疸加快消退不必治疗但遇黄疸较严重时应予光疗并作进一步检查以防夹杂病理性黄疸